2014年10月7日

如何解決健保制度中的「藥價黑洞」?

在許多國際評比中,台灣的全民健保制度總是名列前茅。但健保財務惡化,即將破產;健保給付不足,造成血汗醫護,主要科別招收新血卻「四大皆空」;而藥價一砍再砍,國際大藥廠也再三揚言要退出台灣市場等等。

在這些議題中,有很多人把責任歸給所謂的「藥價黑洞」。認為藥廠和醫院勾結,低價買賣藥物,卻向健保局申報高價,是造成健保財政困難的主因。

但是,什麼是「藥價黑洞」?洞在那裡?我想只有認識「藥價黑洞」在健保給付中「結構式」的存在,才能想出真正有效的解決方式。

舉例而言,假設醫生開給你一種健保給付的藥物叫「A藥」,且看在目前這個健保制度下,你跟「A藥」會發生什麼關係。

如果你去醫學中心台大醫院看病,醫生開了「A藥」給你;又如果你去你家旁邊的「騜耳鼻喉科」就診,醫生開了「A藥」給你;又或者你響應政府醫藥分業的政策,取得醫師的處方箋之後,到你家隔壁的「神珠西藥房」拿了「A藥」。對你來說,是沒有差別的,因為這個買「A藥」的錢,都是由健保局給付的。也就是藥給你吃,健保局會把錢付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」或「神珠西藥房」。

而「A藥」既然是一樣的,健保局付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」的錢就是一樣的,假設是一顆新台幣二十元好了。

而「A藥」是誰買進的呢?是健保局統一購買後,再發給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」嗎?當然不是的。健保局沒有能力做這件事,而且這樣做會妨害自由市場,大家也不敢把這麼多錢交給政府官僚來管理。

所以你拿到的「A藥」,分別是台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」各自向藥商買的。

「神珠西藥房」是小本經營,進貨量不多,所以藥商也懶得理他,一律照批發價十八元賣「A藥」給「神珠西藥房」,所以「神珠西藥房」賣一個「A藥」可以賺二元,扣除營業成本之後,算是合理的利潤。

「騜耳鼻喉科」生意還不錯,病人蠻多,用藥量也多,所以藥商願意以一顆十三元的價格提供「A藥」給「騜耳鼻喉科」,所以騜醫生每開一顆「A藥」出去,「騜耳鼻喉科」就可以向健保局拿二十元,賺到價差七元,算是有點好賺了。

台大醫院是一個超級大戶,為了讓「A藥」在這個醫學重鎮有更高的占有率,以獲取行銷廣告上的利益,藥商決定不計血本的以一顆五元的價格提供「A藥」給台大醫院。所以台大醫院每賣一顆「A藥」,就可以向健保局拿到二十元,扣除實際藥價五元,一顆賺到的價差就高達十五元,是成本價的三倍,簡直就是暴利。這就是大家所稱的「藥價黑洞」。

好吧!就算上面三種藥價都被健保局查的一清二楚,又怎麼樣呢?

健保局根據查價結果要調降「A藥」的藥價,調成十八元,「神珠西藥房」就要倒了;調成十二元,「騜耳鼻喉科」就要賠本了,而給付十二元,台大醫院賣一顆「A藥」還可以賺七元哩!

所以,查價怎麼能「有效」解決藥價黑洞的問題呢?

政府難道要強迫台大醫院把明明可以便宜買到的藥,用貴的價錢去買嗎?

政府難道可以強迫藥商賣少量的藥給「神珠西藥房」時,價格也要和賣給台大醫院這種大戶一樣嗎?

前者不合理,後者也不合理,在不合理的基礎上,政策推行怎麼可能不出問題呢?

所以健保局一直在「查價」,簡直就是查心酸的。健保局說給付藥價太高,對台大醫院這種情形而言,有理;藥商說藥價給付太低,對「神珠西藥房」而言,也有理。公說公有理,婆說婆有理,民眾只好看得一頭霧水,不知伊於胡底。

只有了解「藥價黑洞」是個「結構性」、「制度性」的問題之後,才能思考真正的解決之道。

方法一,健保局可以採用浮動藥價制度,同樣的「A藥」,給付台大醫院六元、給付「騜耳鼻喉科」十四元、給付「神珠西藥房」二十元。如果真的做到這個程度,藥價黑洞就不存在了。

但這個方法註定是困難重重,因為給付制度會變得極為複雜,每種藥每間醫院的價格都不一樣,管理成本勢必居高不下。再者,若醫療院所在藥價這部分無利可圖,他們又何必辛辛苦苦的去跟藥商殺價?反正買多少報多少,大鍋飯大家吃,搞不好藥商賣到好心情,還可以有「另外的回饋」。

因此,方法一是行不通的。

那有沒有方法二呢?我知道確實有,多年前某女性官員曾經提出,但被否決了。我覺得她的說法非常有道理。

承前例:健保局給付的藥價,一定要能讓「神珠西藥房」存活,才會合理。也就是說,「A藥」一顆應該要給付二十元。但是大醫院的大量採購,一定可以跟藥商殺價。而健保局可以跟醫院分享這部分的價差。比方說,醫院可以保留百分之五十的合法利潤,其他百分之五十還給健保局。

也就是說台大醫院買一顆「A藥」只要五元,與健保局給付標準二十元間,有十五元的價差,那台大醫院可以保留其中七點五元,算是他努力殺價所賺到的;另外七點五元就還給健保局。「騜耳鼻喉科」比照辦理,茲不贅。

如此一來,醫療院所才會有「誠實報價」和「努力殺價」的動力。因為殺越多,賺越多,而且是合法的錢。另一方面,健保局有了藥價價差的回流機制,也就不必牽就健保財務困難,一直不合理的刁難種種健保給付,搞得醫生和藥商都很受不了。

接下來,健保局再去查價,看看藥商是不是把「A藥」的價格哄抬成三十、五十元、一百元,這才有查價的意義。

把合理的利潤給出去,再用重罰及加強查緝來嚇阻藥價作假,一推一拉之間,藥價黑洞的問題才能解決。而這麼有創意的方案,據說當年在長官害怕「圖利醫院」的考量下被否決了;又或者事實上是各大醫院並不願意把藥價差額吐回給健保局,因為這是他們最大的財源。

然而,良善的制度應該是對於醫護人員的尊重,理應提供醫療專業行為合理的給付,而不是開一檯刀只給付幾百元、一兩千元這種侮辱性的價碼。而讓醫院從藥價中去賺取利潤來經營,亦未必全數回饋到第一線的醫護人員身上,反而給了醫療機構經謍者上下其手的空間。

全民健保已是台灣社會安定重要的基礎之一,主政者豈能不深思再三?

2014/10/7刊於民報